吴某，女,43岁，新华社工作人员。

病史:自年，因失眠与低血压时而昏倒，当时未予重视。年以后，发病频繁,尤其是经量多，间隔短，长期大量失血，不能坚持工作。医院均诊断为“功能失调性子宫出血”，并发失血性贫血症。医院，诊断如前，经治疗无效。年6月12日来诊，按太阴、少阴同病论治。前后治疗4个月，诸症痊愈，恢复工作。

初诊:行经不定期，停后数日复至，淋漓不断，色暗淡，夹乌黑瘀块甚多。头痛、浮肿、纳呆、蜷卧，失眠惊悸，气短神疲,肢软腹冷，恶寒身痛。面色苍白，形容憔悴。舌质淡，苔白滑，根部微腻。脉沉而微细。乃太阴少阴证崩漏。法宜温经散寒，复阳守中，以甘草干姜汤主之。处方:炮姜30g，炙甘草30g,3剂。

二诊:服药后胃口略开，仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤，温经散寒，表里兼治。处方:炮姜30g，炙甘草30g,麻黄9g,制附片60g，细辛3g。上方随症加减，附片加至每剂g,炮姜g,共服25剂。

三诊:全身浮肿渐消，畏寒蜷卧、身痛头痛均好转。崩漏止，月事趋于正常，瘀块显著减少。舌质转红，仍偏淡，苔白滑，根腻渐退。病已明显好转，阳气渐复，阳升则阴长，但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴，补中益气。以甘草干姜汤并理中汤主之，随症加减，共服40余剂。处方:制附片60g,干姜15g，炙甘草30g，党参30g,炒白术24g，茯苓20g,炮姜30g，血余炭30g，肉桂10g，鹿角胶6g。至年10月中旬，月经周期、经量、经色已正常，诸症悉愈，恢复全日工作。春节前后，因任务急迫，每日坚持工作12小时以上，自觉精神旺盛。年3月临出国体检时，均属正常。

摘自:范中林等.范中林六经辨证医案选.北京:学苑出版社，:79-82.

覃医生按：

简单介绍一下本医案的医生范中林前辈：(-)四川郫县太和镇人,享年94岁，多年来潜心于《伤寒论》的研究，善用经方，尤以舌诊见长，深受火神郑钦安思想影响。在掌握六经辩证规律治疗若干外感和内伤杂病方面积累了不少经验，特别是对于许多虚寒证，疑难病的疗效尤为显著。从本医案一开始使用比较大剂量的炙甘草，炮姜各30克，到后面大剂量附片加至克，炮姜克，可见他对扶阳方面受火神郑钦安的影响很大。本医案发生的时间是年，在大约相同年代喜欢使用附子的还有一个大医家李可，相信大家都不陌生，我个人认为他扶阳的思维可以学习，但用这么大剂量使用干姜附子我并不提倡，因为年代不同，以前医患关系比较单纯，法律法规也没有现在这么规范，资讯也没有现在这么方便发达，现在很多患者很多喜欢在网上查各种药物的功效，如果也是这么大剂量使用附子一旦出事了容易产生医疗纠纷，严重的话估计这一辈子都不能再行医了，所以我比较谨慎，大家可以说我胆子小，我只是一个小中医而已，我输不起！

言归正传，我尝试以我个人有限的知识解读一下这个医案，一开始提及“按太阴、少阴同病论治”，什么是太阴病？伤寒论宋版条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必结硬”，这一条文反映的是太阴脾阳虚衰，寒湿内盛这么一个病机，因为脾阳衰，导致“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”腹满自痛和时腹痛是阴症，与阳明证不同。此病案中“纳呆，舌质淡，苔白滑”都可以看作是太阴病的表现。那么少阴证又是如何看的？伤寒论宋版条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，这是少阴病阳虚阴盛寒化证的提纲，心肾两脏都属少阴，心主血，属火，肾藏精，主水，血少故脉细，阳气虚故脉微，心肾阳虚，阳气不振，阴寒内盛，神失所养，所以神疲欲寐。本医案的“蜷卧，气短神疲，恶寒身痛，脉沉而微细”都是少阴相关的表现。

初诊选用甘草干姜汤炮姜30g，炙甘草30g，是按医者“温经散寒，复阳守中”这一思路而设的，干姜复中复阳，炙甘草补中益气，两者配伍有甘辛化阳之妙，此处干姜用的是炮姜，取其温经止血的功效。值得注意的是，大剂量使用甘草会引起水钠潴留，对于肾功能不全，有水肿的病人会导致排尿困难而加重水肿。此患者就有浮肿的症状，范老开方炮姜和炙甘草各30克算是比较大量了，但此案并没有反映患者浮肿加重，或者只用了3剂，即使浮肿有加重但还不算严重？现在没办法去确认这个问题，只提到胃口略有好转。

二诊范老在甘草干姜汤的基本上合上麻黄附子细辛汤，麻辛附出于伤寒论宋版条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，此方本来是用于少阴阳虚兼太阳表寒即太少两感证，但此案患者并没有发热的症状，只有头痛，恶寒身痛，应该是里寒太重，表有寒邪约束故头痛，恶寒身痛。麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛佐附子温经，佐麻黄解表，三药合用起到解表温里的作用。二诊处方

附子从60克开始加量到克，炮姜由30克开始加到克，麻黄只用9克，细辛3克，从配伍比例看，麻黄和细辛的量偏小，明显不成比例，可能跟范老的用药习惯有关，这是火神派的用药特点。从另外一个角度看，细辛温肺化饮，麻黄解表发汗，还有利尿消肿的作用，把毛孔打开之后利于水湿从尿液排出，有提壶揭盖之妙。推测小量的麻黄和细辛起到了四两拔千斤的作用。

三诊：“全身浮肿渐消，畏寒蜷卧、身痛头痛均好转。崩漏止，月事趋于正常，瘀块显著减少。”消肿，畏寒，身痛头痛减轻这个好理解，为何甘草干姜汤合麻辛附25剂之后月经也正常了？在这里应该不难理解，炮姜本身有止血的作用，而且每剂用到了克，药专力宏。虽然没有用活血化瘀药，血块也显著减少，给我们提供了一个思路，此案的瘀是因为寒重引起的，好比冬天气温太低水会结冰一样的道理，只要温度足够冰就会融化。因为范老认为仍有“脾湿肾寒之象”，故去除了麻辛附汤，用“甘草干姜汤并理中汤”随症加减，共服40余剂。处方:制附片60g,干姜15g，炙甘草30g，党参30g,炒白术24g，茯苓20g,炮姜30g，血余炭30g，肉桂10g，鹿角胶6g

理中汤即人参，干姜，甘草，白术，因为三诊仍然重用附子，我认为可以叫做附子理中汤加味，上方附子温阳补肾，党参，炙甘草益气补中，炮姜温中散寒兼止血，白术健脾燥湿，茯苓利水健脾，一般人只知道血余炭是收敛止血，但却不知这一味药还有化瘀和利尿的作用，肉桂温经通脉，散寒止痛，鹿角胶温补肝肾，益精养血，对于虚劳羸瘦，崩漏下血有很好的疗效。

患者三诊服用40剂之后可以说已经完全康复，完美收功！

**敬告：本医案解读只用于医学交流，如有类似的病患请咨询专业医生，不可套方服药，否则如有变故后果自负！

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覃炳佳医生是全科中医，擅长治疗各种肠胃消化道疾病，妇科男科，抑郁症等精神疾病，亚健康调理以及各种疑难杂症。

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